O médico como terapeuta A medicina baseada na narrativa do paciente propõe o exercício da arte da escuta médica, hoje deteriorado, aliado com a prática clínica baseada em evidências como melhor forma de avaliar o paciente e obter sua adesão ao tratamento Por Silvia Campolim e Rafel Carboni David Sacket e colegas, autores dos primeiros fundamentos da Medicina Baseada em Evidência (MBE), respondiam aos críticos que os acusavam de empirismo ingênuo que a MBE pressupunha a integração da melhor evidência disponível, obtida de preferência em ensaios clínicos, com a experiência clínica individual. Mas o ensino dessa arte sutil de mesclar o conhecimento da evidência com o papel do clínico como terapeuta não prosperou como a MBE. Ao contrário, a relação entre médico e paciente deteriorou, nos últimos tempos, conforme mostram estudos feitos a partir da década de 1980. Os resultados da pesquisa dos norte-americanos Beckman e Frankel sobre a influência da conduta médica na obtenção de informações do paciente, publicados em 19841, davam conta, por exemplo, que 65% dos pacientes eram interrompidos pelo médico depois de 15 segundos de consulta.O médico canadense William Osler (1849- 1919), considerado um dos pais da medicina moderna, professor e clínico, que exercia o ofício não só com saber científico e prático, mas também filosófico, dizia a seus alunos, quando tratava da anamnese: "Siga cada linha do pensamento, mas não interrogue apenas o essencial; nunca sugira. Leve sempre em consideração as palavras do doente. Se você escutar com cuidado os pacientes, eles te dirão o diagnóstico". As recomendações de Osler são lembradas por Andrea Caprara, professor adjunto do mestra- do em Saúde Pública da Universidade Estadual do Ceará, no ensaio sobre a "Escuta como cuidado: é possível ensinar?", publicado no livro Razões públicas para a integralidade em saúde: o cuidado como valor2. A obra resume as reflexões da terceira fase do Projeto Integralidade, uma proposta de revisão das práticas médicas nos serviços e programas institucionais de saúde com vistas à atenção integral ao paciente. Para disseminar a discussão sobre como melhorar essas práticas entre médicos e outros profissionais envolvidos com o atendimento do público, o projeto conta com o suporte do grupo de pesquisa do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) conhecido como Laboratório de Pesquisas sobre Práticas de Integralidade em Saúde (Lappis). Escuta, cuidado, acolhimento, tratamento digno e respeitoso são algumas das idéias que traduzem os sentidos da Integralidade, informam os membros do Lappis em seu endereço eletrônico na internet. Olhar o ser humano como um todo, substituir o foco na doença pela atenção à pessoa, com sua história de vida e seu modo próprio de adoecer, são outras pistas que o projeto destaca como prioritárias para as práticas médicas em saúde. A medicina centrada na narrativa do paciente resume o foco principal de atenção do grupo (leia mais sobre o Lappis à página 51). "Mas para que a sua prática amadureça, a anamnese tem que mudar, tem que deixar de ser um monólogo para recuperar a idéia de diálogo entre o médico e o paciente", observa o sanitarista José Ricardo Ayres, professor titular do Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) e outro estudioso da medicina baseada na narrativa do paciente. "Na minha prática clínica uso sempre esta pergunta, antes de começar a anamnese: o que você acha que tem? Quando ouve isso, o paciente até se assusta, num primeiro momento mas depois começa a falar e, geralmente, saem coisas fantásticas sobre ele mesmo, o momento que está vivendo, que nos ajudam a tratá-lo." Adesão ao tratamento  José Ricardo Ayres lembra o caso da dona Violeta, uma paciente de serviço de atenção básica, para ilustrar como é possível melhorar o cuidado estimulando a narrativa do paciente. "Dona Violeta era uma pessoa irritada, que sempre reclamava da gente. E aquele dia ela estava lá desde 9h30 e eram quase duas da tarde quando fui chamá-la. Era hipertensa, tinha muita dificuldade de adesão ao tratamento e não conseguíamos controlar a pressão dela", conta Ayres. Mas quando ela entrou reclamando, aquele dia, ele resolveu fazer algo diferente, em vez de deixar pra lá seus resmungos. E propôs que ela sentasse e lhe contasse sua história. O médico pode saber então que dona Violeta era imigrante, que casara com outro imigrante, estabeleceram-se no bairro, batalharam e aos pouquinhos conseguiram construir uma casa, que era o sonho deles, daí o marido morre... "Ela tinha muita amargura com isso, e eu não sabia, não fazia idéia, só sabia que era estrangeira. E ela contou sua história de um jeito quase literário, tanto que cheguei a sugerir que escrevesse sua história, mesmo que fosse para ela mesma." O comportamento de dona Violeta mudou completamente a partir desse dia, segundo o professor Ayres. A pressão foi controlada e as queixas sumiram. "Quando você abre espaço para a pessoa aparecer com a sua história, seus sentimentos, com certeza ela também vê em você outro médico e a relação muda." Os clínicos Juliana Moura e César Inoue, ambos do Centro de Saúde Escola Dr. Alexandre Vranjac, na Barra Funda, vinculado à Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, são adeptos desse tipo de abordagem. "O vínculo desenvolvido com os nossos pacientes favorece a adesão ao tratamento", afirma a médica, esclarecendo que o fato de procurarem saber o que o paciente pensa sobre a doença, como ele vive seu cotidiano e suas relações interpessoais permite-lhes fazer acordos com ele em vez de impor condutas. Ela dá um exemplo de uma senhora diabética e também hipertensa que não conseguia manter a pressão controlada, esquecia-se de tomar os remédios. "Certa vez, durante um retorno ambulatorial para controle do diabetes e da hipertensão, observamos que a paciente continuava a não seguir as orientações do tratamento prescrito. No lugar de tratarmos da doença e ponto, resolvemos questioná-la sobre sua rotina diária, investigar as dificuldades que ela teria de seguir a conduta. "A resposta veio rápida", diz a médica Juliana Moura. "A paciente era mãe e cuidadora exclusiva de uma criança com paralisia cerebral, logo sua atenção estava totalmente direcionada à criança. Aprofundando esse aspecto, descobrimos que o tratamento da criança era rigorosamente seguido. Aí estava a solução: sugerimos que alterasse os horários dos medicamentos que deveria tomar, para que coincidissem com os horários da medicação que ela dava ao filho doente. O resultado foi um sucesso!", contam os médicos, com satisfação. Como explorar a narrativa A hipertensão arterial é a doença que mais mata os brasileiros, atualmente, apesar de ser de fácil diagnóstico e tratamento. Um dos principais fatores que contribuem para o número alto de fatalidades - segundo o Ministério da Saúde, das 900 mil mortes registradas anualmente, quase 30% decorrem de problemas cardiovasculares causados pela elevação crônica da pressão arterial - é justamente a falta de adesão dos pacientes ao tratamento. Muitas vezes, diferenças de linguagem entre médico e paciente interferem negativamente. O médico orienta o paciente a tomar a medicação de seis em seis horas e ele entende que é para tomar o remédio as seis horas da manhã e as seis da tarde. Especialistas na medicina baseada na narrativa do paciente alertam os médicos para o ponto principal da consulta, que é este: compreender que a linguagem falada é a mais importante ferramenta diagnóstica e terapêutica da medicina. Livros e artigos científicos descrevendo as técnicas e mostrando os resultados do diálogo entre médico e paciente são cada vez mais comuns na literatura médica. A medicina baseada na narrativa do paciente é hoje o foco de estudos de cientistas renomados internacionalmente, muitos deles responsáveis pelas bases teóricas da medicina baseada em evidências, caso de Trisha Greenhalgh, do jornal inglês British Medical Journal (BMJO). Trisha e colegas descrevem, em seus artigos, como estimular a narrativa do paciente e conhecer suas motivações e dificuldades, informações preciosas para a precisão do diagnóstico e o sucesso, posterior, do tratamento. Um pequeno resumo das técnicas por eles recomendadas é apresentado no Roteiro da anamnese à página 49. Confira! Referências 1. Beckman HB, Frankel RM. The effect of physician behavior on the collection of data. Ann Intern Med 1984;101:692-6. 2. Pinheiro R, Mattos RA. (orgs.) Razões públicas para a integralidade em saúde: o cuidado como valor. Rio de Janeiro, IMS/UERJ: CEPESC: ABRASCO, 2007.